열린가람 해외자원봉사프로젝트

참가신청서

성 명			생년월일
영문이름			여권번호
여권 발행일			여권 만료일
이메일주소			직업
연 락 처	자 택			연령
	휴대전화			성별
	비상연락처	(관계) (연락처)
자택주소
여행 및 단체활동 경험	▪ 해외여행 경험 (Y / N) 있는 경우, 장소는?
질병이력, 알레르기 기타 희망사항 등
본인은 해외자원봉사 활동에 참가하기 위하여 신청서를 제출합니다. 2023년 월 일 신청자 성명 : (인) 또는 서명

☞ 접수 준비사항 : 여권사본 제출

사회복지법인열린가람이사장 귀하

【 개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공동의서 】

사회복지법인열린가람(이하“열린가람”이라 함)은 「개인정보 보호법」제15조 및 24조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 개인정보 제공자가 동의한 이용목적외의 용도로는 절대 이용․제공되지 않습니다. 제공된 개인정보는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제 등을 요구할 수 있습니다.

1. 개인정보 수집‧이용 (필수)

항목	수집‧이용 목적	보유기간
성명, 성별, 생년월일, 전화번호, 주소, 소속 등	해외자원봉사활동 프로그램 참여	5년

☞ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 해외자원봉사 프로그램 참여 등에 제한을 받을 수 있습니다.

2. 개인정보 제3자 제공‧이용(필수)

제공받는 곳	항목	제공목적	제공기간
사회복지법인 열린가람	성명, 성별, 생년월일, 전화번호, 주소, 소속정보, 신청서 내용 및 교육 참여도, 교육참여자 사항, 사례회의 자료 등	중복정보 확인 등	5년

☞ 위의 개인정보 제3자 제공‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 해외자원봉사 프로그램 참여 등에 제한을 받을 수 있습니다.

<정보주체가 만 14세 미만의 아동인 경우>

※개인정보보호법 제22조제5항에 따라 만14세 미만 아동의 개인정보 처리를 위하여 법정대리인의 동의를 받아야 함. 개인정보보호법 시행령 제17조에 따라 법정대리인의 동의를 받기 위한 최소한의 정보(성명, 연락처)는 법정 대리인의 동의 없이 아동으로부터 수집이 가능함.

법정대리인의 성명	법정대리인의 연락처	정보주체와의 관계
(인)

상기 본인은 위와 같이 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여

개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2023년    월        일

성명                  (인)

사회복지법인열린가람이사장 귀하