실습지원신청서

1. 인적사항

이 름		생년월일
연 락 처	H/P: 유선:		성별		□남, □여
집 주 소	( )
소 속(대학명)		학년/학기	( )학년/( )학기
학 과(학과명)		전공여부	□전공, □복수전공
주 소	( )		연 락 처

2. 전공과목 이수 여부 확인(총    과목 이수)

과목명	이수여부	과목명	이수여부	과목명	이수여부
사회복지개론	□여 □부	인간행동과 사회환경	□여 □부	사회복지실천론	□여 □부
사회복지실천기술론	□여 □부	지역사회복지론	□여 □부	사회복지정책론	□여 □부
사회복지행정론	□여 □부	사회복지법제론	□여 □부	사회복지조사론	□여 □부
사회복지자료분석론	□여 □부	프로그램개발과평가	□여 □부	가족복지론	□여 □부
아동복지론	□여 □부	청소년복지론	□여 □부	노인복지론	□여 □부
여성복지론	□여 □부	장애인복지론	□여 □부	정신건강론	□여 □부
정신보건사회복지론	□여 □부	의료사회복지론	□여 □부	학교사회복지론	□여 □부
산업복지론	□여 □부	자원봉사론	□여 □부	사회문제론	□여 □부
사회복지발달사	□여 □부	사회보장론	□여 □부	교정복지론	□여 □부
사회복지윤리와철학	□여 □부	사회복지지도감독론	□여 □부	사회복지현장실습	□여 □부
기타 과목( )					□여 □부

※ 현재 학기 중 이수중인 교과목은 이수 한 것으로 보고 신청하도록 합니다.

3. 실습지 선정동기

4. 봉사경력

구분	활동기관	활동내용	활동기간	활동시간
1
2
3

5. 사회복지 현장실습 경력

구분	실습기관	실습기간	실습내용	실습담당자
1

6. 자기소개(※ 자신의 강점과 실습에 임하는 각오 등 기술)

7. 실습기관 및 실습지도자에 바라는 점

상기인은 위와 같이 가람재가노인지원통합센터에 사회복지현장실습을 신청합니다.

2023년     월     일

신청자 :               (인)

가람재가노인통합지원센터장 귀하

개인정보 활용 동의서

가람재가노인통합지원센터에서 진행되는 프로그램(서비스) 이용 및 직원 채용과 관련하여 취득한 개인정보에 대해서는 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제23조」의 규정 및 「개인정보보호법」에 따라 정보를 사용할 시 당사자의 동의를 얻어야 합니다. 이에 개인정보 활용에 관한 세부내용을 아래와 같이 안내 드리오니, 충분히 검토하신 후 동의자 성명 및 서명을 작성해 주시기 바랍니다.

1. 본인은 센터에 개인정보 활용 동의를 거부할 권리가 있습니다.

2. 본인은 귀 센터에서 시행하는 아래와 같은 내용에 정보가 활용되는 것에 동의합니다.

가. 귀 센터 실습지원 시 1차 서류 면접에서 면접관에게 정보 제공

나. 1차 서류 합격자에 한하여, 2차 면접에서 면접관에게 정보 제공

다. 실습 최종 합격 시 아래사항에 대한 정보 제공

: 구청 및 전산(사회복지시설통합정보시스템 등)에 개인정보 제공

: 실습 담당자에게 개인정보 제공

3. 본인은 아래의 개인정보 제공 내용에 동의합니다.

가. 이용자가 제공하는 정보 내용

: 학력사항, 핸드폰, 이메일, 전화번호, 주소 등

나. 개인정보의 보유 및 이용기간

: 개인정보 보유 및 이용기간은 동의자의 거부 요청이 있을 시까지 유효함

: 1차 서류 전형 불합격인 경우, 서류 전형 후에 즉시 신청서류는 분쇄됩니다.

: 2차 전형 서류에 대해서는 향후 3년간 보관됩니다.

2023년     월     일

동의자 :              (인)

가람재가노인통합지원센터장 귀하